Приложение № 3

к Приказу Министерства

здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от “

”

20

г.

1. Выдано

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования¹, куда представляется Заключение

3. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)*

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

(должность врача, выдавшего заключение)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения
1- нужное подчеркнуть М.П.	(подпись)	(Ф.И.О.)